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Mail:

E-Mail an Frau Gauer

Tel:

0049 (0) 2306 749336

Mobil:

0049 (0) 172 2320845

 

Sie befinden sich hier: Kontakt >>> Kontaktformular Haar

 

Kostenvoranschlag (Haar)

 

Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,

mit diesem Formular können Sie einen unverbindlichen Kostenvoranschlag für Ihre gewünschte Haar- Operation anfordern. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen nur dann eine sehr genaue Beantwortung Ihrer Kostenfragen liefern können, wenn Sie die folgenden Felder und Fragen wahrheitsgemäß beantworten.

Seien Sie sich gewiss, dass wir Ihre Daten mit absoluter Vertraulichkeit behandeln und die von Ihnen ausgefüllten Werte KEINESFALLS zu anderen Zwecken als denen eines Kostenvoranschlages nutzen werden.

Bitte füllen Sie möglichst alle Felder objektiv und vollständig aus.

Haarzustand

 Bitte sehen Sie sich
nebenstehende Illustration
an und tragen im
darunterliegenden Feld
den Haarzustand ein,
der Ihrem momentanen
am ehesten entspricht.

Meine Haardichte entspricht Bild Nr.:

Haarfarbe:

 

Haartyp:

Haarverlust in Ihrer Familie?

Nein

Ja

Kurze Beschreibung des Verlaufs des Haarverlusts bei Ihnen persönlich:

In welchem Alter ist der Haarverlust erstmalig aufgetreten?

Nehmen Sie zur Zeit Finasteride (Propecia) oder Minoxidil (Regaine)? Falls ja, seit wann?

Wurde bei Ihnen bereits eine Haar- Restaurationsbehandlung durchgeführt?

Ja

Nein

Ihr Alter:

Sie haben nun die Möglichkeit uns ein Foto zukommen zu lassen. Bitte bedenken Sie, dass wir ein Foto von ca 1-2 Meter Abstand zu Ihrer Kopfhaut benötigen. Sie können maximal 3 Fotos hochladen.

Bitte um:

 

 

Frau

Herr

 

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Bundesland:

 

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